Sign Up Forms



                                             To get started:


                                             1. Complete the Registration Form immediately

                                           and drop it off at the YMCA or send it to us

                                           according to the instructions on the form.

                                                    

                                      2.  Have your medical professional complete and 

                                           sign the Safe Exercise Assessment Form.


                                      3.  Sign the Safe Exercise Assessment Form yourself

                                           and return it according to the instructions on 

                                           the form.



Challenge Diabetes

Registration Form


                                            Name ___________________________________


                                                       Address __________________________________


                                                                     __________________________________


                                                       Phone # __________________________________


                                                       Email     __________________________________


                                                       Language     ______ English      _______ Spanish


                                                       Which location will you use? ________________

                                                

                                                       Check your preferred method of communication:

                                                                   Email    _____

                                                                   Phone    _____


                                                       Date _________________


                                                       Please return this form in one of these ways:


                                                       1.  Drop it off at the YMCA


                                                       2.  Email to coordinator@challengediabetes.us


                                                       3.  Fax to  Challenge Diabetes, Att:  Coordinator  413-567-5734


                                                       4.  Mail to Challenge Diabetes, P.O. Box 4655, Springfield, MA 01101


​                                


            _________________________________________________________________________________________





Safe Exercise Assessment Form

          

       To be completed by your medical professional:


           Which type of diabetes does this patient have?    Type 1 ___   Type 2  ___

                                                                                                                                                       Yes       No

            Does this patient take medications that may cause a very low blood glucose level?        ___      ___

                  If yes, does he/she know the symptoms and treatment of low blood glucose?                      ___      ___


            Does the patient have exercise limitations that a personal trainer should know about?              ___       ___

                  If yes, please explain:




                           



             To evaluate how effective the program has been we will compare the participant's last A1c before beginning

             to the first one after.  the medical professional and participant both agree to provide your first A1c after                              completion of the  program for this purpose.


                                              Patient's last A1c result ________    Date of test ____________

                                                      

             



              ______________________________               ________________________________              ____________

               Medical Professional's Signature                Medical Professional's Printed Name                    Date



​              ______________________________               ______________________________                 ____________

                      Paticipant's Signature                              Participant's Printed Name                              Date



                       This form contains confidential information that must be returned on one of these ways:


                       Email it to coordinator@challengediabetes.us

                       Fax it to Challenge Diabetes, Att: Coordinator   413-567-5734

                       Mail it t:  Challenge Diabetes, P.O. Box 4655 Springfield, MA  01101  Att: Coordinator

                       Participant may bring forms to any training session.

                                                    Do not drop it off or mail it to the YMCA

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